Методы лечения заболеваний и травм глаза

Врачи-офтальмологи и офтальмохирурги отделения №2 специализируются на лечении пациентов с наиболее сложным в хирургической офтальмологии патологическим состоянием: отслоением сетчатки глаза. В условиях отделения реализуются не только современные методы хирургического лечения, но и комплекс консервативной терапии и реабилитации.

К приоритетным направлениям деятельности отделения также относятся лечение различных травм глаза, кровоизлияний в стекловидное тело, воспалительных заболеваний и глазных осложнений при патологиях эндокринной системы.

Специалисты отделения успешно проводят лечение пациентов со следующими заболеваниями и состояниями:

Лечение отслоения сетчатки

Отслоение сетчатки – это патология сетчатой оболочки глаза, при которой происходит её отделение от подлежащей сосудистой оболочки. Это относительно редко встречающееся состояние: согласно статистике, отслойка сетчатки диагностируется у 5-20 пациентов на 100 тысяч в год.

Данное состояние является не только одним из наиболее сложных случаев в глазной микрохирургии, но и серьёзной угрозой для здоровья пациента. Промедление с лечением отслойки сетчатки чревато развитием стойкой гипотонии и субатрофии глазного яблока, хронического иридоциклита, вторичной катаракты, а также необратимой потерей зрения.

Причины отслоения сетчатки глаза принято делить на три группы:

Риск отслойки сетчатки возрастает, если у пациента отмечаются близорукость, астигматизм, дегенеративные изменения глазного дна, сахарный диабет, сосудистая патология, беременность, случаи аналогичной патологии у близких родственников, а также – если ранее на глазах проводились хирургические вмешательства.

Симптомы отслоения сетчатки делятся на первичные и развивающиеся при прогрессировании заболевания.

К первичным симптомам отслойки сетчатки относят вспышки света (фотопсии) перед глазами и зигзагообразные линии (метаморфопсии). При разрыве ретинального сосуда появляется мелькание «мушек» и черных точек перед глазами, боли в глазу.

Быстро снижается острота зрения. По утрам на некоторое время может возникать улучшение, но в течение дня симптомы отслойки сетчатки возвращаются вновь. Временное улучшение происходит только при недавней отслойке сетчатки; при длительном существовании дефекта сетчатка утрачивает эластичность и подвижность, ввиду чего не может самостоятельно прилегать на место.

Иногда при отслойке сетчатки возникает диплопия, обусловленная снижением остроты зрения и развитием скрытого косоглазия.

Основная цель при лечении отслоения сетчатки заключается в сближении слоя фоточувствительных рецепторов с пигментным эпителием и создании спайки сетчатой оболочки с подлежащими тканями в зоне разрыва.

Для этих целей могут служить малоинвазивные методы: криокоагуляция разрывов и субклинических отслоек сетчатки и лазерная коагуляция сетчатки, позволяющие добиться формирования хориоретинальной спайки. Они эффективны как для профилактики отслоения сетчатки, так и на ранних этапах развития патологии.

В остальных случаях рекомендовано хирургическое лечение. В зависимости от степени отслоения сетчатки могут применяться экстрасклеральное пломбирование, баллонирование склеры или витрэктомия.

Экстрасклеральное пломбирование и баллонирование при отслоении сетчатки создают участок вдавления склеры, что, в свою очередь, блокирует разрывы сетчатки и создает условия для постепенного всасывания скопившейся под сетчаткой жидкости капиллярами и пигментным эпителием.

Витрэктомия, или витреоретинальная операция, предполагает удаление измененного стекловидного тела и введение вместо него специальных препаратов (жидкого силикона, физиологического раствора, специального газа), которые сближают сетчатку и сосудистую оболочку.

В условиях отделения микрохирургического (глаза) №2 СПб ГБУЗ ГМПБ №2 реализуются все современные методики лечения отслоения сетчатки глаза. Выбор конкретного способа делается врачами-офтальмологами и офтальмохирургами, исходя из собранного анамнеза и данных инструментального офтальмологического обследования.

Лечение травм глаза

Травма глаза – это повреждение глазного яблока и окружающих его тканей после внешнего воздействия, сопровождающееся временным или постоянным нарушением зрения.

В зависимости от характера повреждений выделяют следующие виды травм глаза:

Общие симптомы травм глаза - сильная боль (острая, тупая или в виде ощущения инородного тела), светобоязнь, слезотечение и спазм век. Спустя короткое время после травмы снижается острота зрения.

Специфические симптомы могут быть связаны с повреждениями радужки, зрачка и хрусталика.

Так, при повреждении радужной оболочки глаза возникает интенсивное внутреннее кровотечение. Скопившаяся в передней камере кровь закрывает радужку и зрачок, иногда попадает в отделяемое слизистой оболочки. При этом радужка может частично или полностью оторваться от места её прикрепления.

Травмированный зрачок, как правило, расширяется и перестаёт реагировать на свет, что связано с парезом или параличом глазной мышцы.

Хрусталик в результате травмы может помутнеть (т.е. разовьётся травматическая катаракта) или подвывихнуться, что иногда становится причиной аутоиммунного воспаления или даже вторичной факотопической глаукомы. Если хрусталик отрывается от удерживающей его связки, происходит полный вывих. При этом хрусталик может сместиться в переднюю камеру глаза или в стекловидное тело.

Лечение травм глаза зависит от степени и локализации повреждений в конкретном случае.

Консервативное лечение назначается всем пациентам с травмами глаз. Оно может включать местные антибактериальные и противовоспалительные препараты в виде капель либо инъекций под конъюнктиву или в окологлазничное пространство. Также применяются кератопротекторы в форме глазных мазей и капель. При царапинах роговицы временно устанавливается мягкая контактная линза.

Медикаментозное лечение травм глаза может включать курс антибактериальной терапии, глюкокортикоиды для профилактики воспаления, антигистаминные средства, дезинтоксикационную и гемостатическую терапию, протеолитики и фибринолитики, антиоксиданты и противоотёчные препараты. Дополнительно назначаются витамины, иммуномодуляторы, сосудистые препараты и лекарства, стимулирующие регенерацию тканей.

Хирургические методы лечения травм глаза применяются при травмах средней и тяжелой степени тяжести, и служит для восстановления утраченных зрительных функций.

В условиях отделения микрохирургического (глаза) №2 выполняются следующие реконструктивные операции:

Лечение гемофтальма

Гемофтальм – это кровоизлияние в стекловидное тело глаза, которое может быть вызвано повреждением сосудистой оболочки глаза, разрывом сетчатки или её новых неполноценных сосудов.

Гемофтальм чаще всего возникает как осложнение основного заболевания: например, диабетической ретинопатии, сосудистого тромбоза или миопии высокой степени. Другими причинами кровоизлияния в стекловидное тело могут стать ушиб глаза, повреждение головного мозга, внутримозговое кровоизлияние, разрыв артериальной макроаневризмы сетчатки или некоторые офтальмологические операции. В редких случаях гемофтальм развивается на фоне кавернозной гемангиомы сетчатки, меланомы или метастазов в сосудистую оболочку глаза.

Характерные симптомы гемофтальма: мутность, «облачность» зрения, паутина или плавающие мушки перед глазами, визуальный туман, светобоязнь. При небольшом кровоизлиянии возникают множественные «мушки», при умеренном — тёмные полосы. Плотное кровоизлияние значительно ухудшает зрение вплоть до нарушения световосприятия.

Болевые ощущения при гемофтальме отмечаются редко, только в тех случаях, когда кровоизлияние происходит в результате травмы, глаукомы, связанной с появлением неполноценных сосудов, или тяжёлой острой глазной гипертензии.

Пациенты со гемофтальмом преимущественно лечатся в амбулаторных условиях. Им показан постельный режим с сохранением положения головы под углом в 30-45°. В случае рецидива рекомендуется промывание стекловидного тела. Медикаментозная терапия заключается в приеме тканевых активаторов плазминогена (альтеплаза), целесообразно также принимать проурокиназу.

Хирургическое вмешательство при гемофтальме показано в следующих случаях:

Методом хирургического лечения гемофтальма является витрэктомия – полное или частичное удаление стекловидного тела вместе со сгустками крови. Эта операция позволяет восстановить либо значительно улучшить зрение, сниженное в результате кровоизлияния.

Удалённое стекловидное тело замещается специальным газом, который в течение месяца рассасывается, а полость - заполнятся внутриглазной жидкостью. Альтернативным средством замещения служит специальное силиконовое масло, однако оно уже не рассасывается, а потому - подлежит удалению в ходе повторной операции после нормализации состояния пациента.

Лечение катаракты (установка ИОЛ)

Катаракта – это помутнение хрусталика, биологической линзы внутри глаза. Понижение прозрачности хрусталика при катаракте автоматически приводит к снижению остроты зрения, причём в этом случае очки и контактные линзы практически не помогают.

Симптомы катаракты проявляются постепенно, без выраженных болевых ощущений. Зрение становится размытым, цвета – тускнеют. При ярком свете вокруг предметов могут наблюдаться ореолы, в сумерках и ночью – двоение изображения, светорассеяние, снижение контрастной чувствительности и иные дефекты. Пациенты с катарактой также жалуются на трудности при чтении или работе с мелкими деталями, повышенную чувствительность к свету и/или неспособность различать близкие оттенки одного цвета.

Причины возникновения катаракты в подавляющем большинстве случаев связаны с возрастными изменениями: болезнь может начать развиваться после 45 лет, при этом, согласно исследованиям, после 80 лет катаракта проявляется едва ли не у каждого человека.

В более редких случаях катаракта может быть вызвана следующими причинами:

Общепринятым методом хирургического лечения катаракты является бесшовная ультразвуковая факоэмульсификация (удаление) поражённого хрусталика через малый разрез (2,0-2,2 мм). Эта малотравматичная операция занимает короткое время, и проводится под местной анестезией, благодаря чему хорошо переносится людьми даже очень пожилого возраста.

Лечение глаукомы

Глаукома – это целая группа заболеваний, при которых внутриглазное давление постоянно или периодически повышается выше индивидуальной нормы. Все случаи глаукомы представляют собой опасное и прогрессирующее состояние, которое при отсутствии лечения приводит к полной или частичной утрате зрения.

Симптомы глаукомы проявляют себя не сразу, и нарастают одновременно с прогрессом заболевания. Так, на ранних этапах пациенты с глаукомой могут даже не догадываться о наличии данного заболевания, поскольку характерных симптомов не проявляется.

Пациентов с глаукомой на ранней стадии могут беспокоить снижение качества зрения, чувство напряжения в глазах, боли в области надбровных дуг, постоянное чувство сухости глаз. На более развитых стадиях могут отмечаться яркие ореолы и гало вокруг источников света, боли и покраснения глаз, расширения зрачков, головные боли, сердцебиение и тошнота. Примечательно, что всё это – симптомы, которые пациенты могут вовсе не связывать с состоянием органов зрения.

Точные причины возникновения глаукомы до сих пор не выявлены, однако принято выделять следующие факторы риска развития заболевания:

Эффективные методы лечения глаукомы охватывают и медикаментозную терапию, и лазерные вмешательства, и хирургические операции. Назначение того или иного метода зависит от стадии прогрессирования заболевания и анамнеза пациента.

Медикаментозная терапия является вариантом начала лечения во многих случаях впервые выявленной глаукомы, особенно если заболевание находится на ранней стадии. В этом случае пациенту назначаются препараты в форме глазных капель, улучшающие отток внутриглазной жидкости или уменьшающие её выработку.

Лечение глаукомы лазером в настоящее время достигло уровня целой системы. При закрытоугольной глаукоме лазером выполняются дополнительные отверстия в радужке, позволяющие восстановить отток жидкости. При первичной открытоугольной глаукоме в начальной и развитой стадии лазером воздействуют уже на клетки дренажной зоны, благодаря чему снижается внутриглазное давление.

Хирургические методы лечения глаукомы - наиболее эффективны, и, по сравнению с лазерными вмешательствами, не требуют повторных процедур в дальнейшем. Но, как и предыдущие решения, они направлены на создание дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости.

При закрытоугольной форме глаукомы проводится иридэктомия (создание сквозного отверстия в радужке) и иридоциклоретракция (разобщение части радужки и цилиарного тела с углом передней камеры). При врождённой глаукоме — гониотомия (восстановление анатомии угла передней камеры) или варианты операций в области трабекулы; при открытоугольной форме глаукомы — различные варианты проникающих и непроникающих операций.

Лечение увеита

Увеит – общее понятие, обозначающее воспаление различных частей сосудистой оболочки глаза (радужки, цилиарного тела, хориоидеи). В зависимости от причин увеиты подразделяются на эндогенные, при которых источник воспаления или инфекционного процесса находится в самом организме, и экзогенные, вызванные внешней причиной: сквозными ранениями глазного яблока, офтальмологическими операциями, язвами роговой оболочки и другими заболеваниями глаз.

По анатомическому принципу увеиты делятся на передние, срединные, задние и генерализованные. Передние увеиты представлены иритом, передним циклитом, иридоциклитом; срединные (промежуточные) – парс-планитом, задним циклитом, периферическим увеитом; задние – хориоидитом, ретинитом, хориоретинитом, нейроувеитом.

Симптомы увеита различаются исходя из локализации и степени выраженности воспаления, патогенности микрофлоры и общей реактивности организма.

Так, передний увеит в острой форме сопровождается болью, покраснением и раздражением глазных яблок, слезотечением, светобоязнью, сужением зрачка, ухудшением зрения. В хронической форме – протекает вовсе без симптомов, или с незначительным покраснением глаз и «плавающими» точками перед глазами.

При периферических увеитах отмечается поражение обоих глаз, плавающие помутнения перед глазами, снижение центрального зрения. Задние увеиты проявляются ощущением затуманивания зрения, искажением предметов и «плавающими» точками перед глазами, снижением остроты зрения. При задних увеитах может возникать макулярный отек, ишемия макулы, окклюзия сосудов сетчатки, отслойка сетчатки, оптическая нейропатия.

Основу лечения увеитов составляют медикаментозные методы. Пациентам назначаются мидриатики, стероиды, системные иммуносупрессивные препараты. При увеитах инфекционной этиологии - противомикробные и противовирусные средства, при системных заболеваниях – нестероидные противовоспалительные препараты, цитостатики, при аллергических поражениях – антигистаминные средства.

В случае отсутствия реакции на медикаменты и развития осложнений прибегают к хирургическим методам лечения увеита: рассечению передних и задних синехий радужки, хирургическому лечению помутнений стекловидного тела, глаукомы, катаракты, отслойки сетчатки. При иридоциклохориоидите нередко прибегают к проведению витреоэктомии, а при невозможности спасти глаз - эвисцерации глазного яблока.

Лечение кератита

Кератиты – это целая группа воспалительных поражений роговицы (передней прозрачной оболочки глаза), имеющих различную этиологию, но всегда вызывающих помутнение роговицы и снижение зрения. В зависимости от глубины поражения различают поверхностные и глубокие кератиты. При поверхностном кератите в воспаление вовлекается до 1/3 толщины роговицы (эпителий, верхний стромальный слой); при глубоком кератите – вся строма.

По локализации кератиты подразделяются на центральные (с расположением в зоне зрачка), парацентральными (в поясе радужки), и периферическими (в зоне лимба, в проекции цилиарного пояса радужной оболочки). При этом чем ближе к центру расположен очаг воспаления, тем сильнее страдает острота зрения во время течения кератита и в его исходе.

Общим симптомом для всех форм кератита является роговичный синдром, проявляющий себя резкими болями в глазу, непереносимостью яркого дневного или искусственного света, слезотечением, непроизвольным смыканием век (рефлекторный блефароспазм), ухудшением зрения, ощущением инородного тела под веком, перикорнеальной инъекцией глазного яблока.

В большинстве случаев причиной возникновения кератита является вирусная инфекция. Чаще всего возбудителями выступают вирусы простого герпеса и герпеса Зостера (опоясывающего герпеса), однако причиной также могут послужить аденовирусная инфекция, корь, ветряная оспа.

Реже кератиты возникают вследствие бактериальной инфекции (пневмококка, стрептококка, стафилококка, диплококка, синегнойной палочки, кишечной палочки, клебсиеллы, протея) и специфическими возбудителями туберкулеза, сальмонеллеза, сифилиса, малярии, бруцеллеза, хламидиоза, гонореи, дифтерии и т.д.

Возбудителями микозного кератита являются грибки фузариум, аспергиллы, кандиды. При интенсивном воздействии на глаза ультрафиолетового излучения может развиваться фотокератит.

Кератит может также возникать на фоне аллергической реакции при поллинозах, использовании некоторых лекарственных препаратов, глистной инвазии, повышенной чувствительности к пищевым продуктам или пыльце растений. Иммунно-воспалительное поражение роговицы может наблюдаться при ревматоидном артрите, узелковом периартрите, и ряде других заболеваний.

Вследствие сказанного выше, лечение кератита неразрывно связано с терапией основного заболевания. Медикаментозное лечение может включать приём антибактериальных, противовирусных, противогрибковых и других лекарственных средств, воздействующих на первопричину воспалительного процесса.

При этом с целью профилактики вторичной глаукомы во всех случаях показано местное применение мидриатиков. Для стимуляции эпителизации дефектов роговицы - закапывание таурина, нанесение заживляющих мазей и т.д. При снижении остроты зрения назначают фонофорез и электрофорез с ферментами.

К хирургическим методам лечения кератита прибегают в том случае, если выявляется изъязвление роговицы. В случае резкого снижения зрения и ввиду рубцового помутнения роговицы показано проведение процедуры удаления поверхностных рубцов или кератопластики. При развитии на фоне кератита вторичной глаукомы показано лазерное или хирургическое лечение. При тяжелых кератитах может потребоваться энуклеация глазного яблока.

Лечение диабетической ретинопатии

Диабетическая ретинопатия – специфическое поражение сосудов сетчатки глаза, развивающееся на фоне длительного течения сахарного диабета, причём - как инсулинозависимого, так и инсулиннезависимого типа. У диабетиков первого типа ретинопатия возникает в более раннем возрасте, у больных вторым типом диабета - на поздних сроках заболевания, чаще всего на 3-5 году болезни.

Механизм развития диабетической ретинопатии связан с повреждением ретинальных сосудов (кровеносных сосудов сетчатки): их повышенной проницаемостью, окклюзией капилляров, появлением новообразованных сосудов и развитием пролиферативной (рубцовой) ткани.

В зависимости от изменений, развивающихся на глазном дне, различают непролиферативную, препролиферативную и пролиферативную диабетическую ретинопатию.

В непролиферативной стадии диабетической ретинопатии стенки ретинальных сосудов становятся проницаемыми и хрупкими, что приводит к точечным кровоизлияниям, образованию микроаневризм - локальному мешотчатому расширению артерий. Через полупроницаемые стенки из сосудов в сетчатку просачивается жидкая фракция крови, приводя к ретинальному отеку. В случае вовлечения в процесс центральной зоны сетчатки развивается макулярный отек, что может привести к снижению зрения.

В препролиферативной стадии развивается прогрессирующая ишемия сетчатки, обусловленная окклюзией артериол, геморрагические инфаркты, венозные нарушения.

В пролиферативной стадии вследствие кислородной недостаточности, испытываемой сетчаткой, в ней для поддержки адекватного уровня кислорода начинают образовываться новые сосуды. В результате этого процесса происходят повторяющиеся преретинальные и ретровитреальные кровоизлияния.

Симптомы диабетической ретинопатии долгое время не проявляют себя. В непролиферативной стадии заболевания незначительные кровоизлияния в слои сетчатки и стекловидное тело рассасываются самостоятельно, снижения остроты зрения не происходит. В случае формирования макулярного отека может возникать ощущение размытости видимых предметов, затруднение чтения или выполнения работы на близком расстоянии.

В пролиферативной стадии диабетической ретинопатии при внутриглазных кровоизлияниях перед глазами появляются плавающие темные пятна и пелена, которые через некоторое время исчезают самостоятельно. И лишь при массивных кровоизлияниях в стекловидное тело резко наступает снижение или полная потеря зрения.

Лечение диабетической ретинопатии начинается с медикаментозных методов, и включает коррекцию метаболических нарушений, оптимизацию контроля за уровнем гликемии, АД, липидного обмена.

Совместно с врачами-эндокринологами и кардиологами осуществоляется подбор адекватной инсулинотерапии сахарного диабета; производится назначение ангиопротекторов, гипотензивных средств, антиагрегантов и других препавратов. С целью лечения макулярного отека выполняются интравитреальные инъекции стероидов.

Пациентам с прогрессирующей диабетической ретинопатией показана лазерная коагуляции сетчатки. Лазеркоагуляция позволяет подавить процесс образования новых сосудов, добиться облитерации сосудов с повышенной ломкостью и проницаемостью, предотвратить риск отслойки сетчатки.

В тяжёлых случаях (пролиферативная диабетическая ретинопатия, осложненная гемофтальмом, тракцией макулы или отслойкой сетчатки) показано хирургическое вмешательство: субтотальная витрэктомия (почти полное удаление стекловидного тела) с удалением задней пограничной мембраны, которая прикреплена по окружности диска зрительного нерва.