Методы хирургического лечения заболеваний и новообразований нервной системы

Нейрохирургическое отделение СПб ГБУЗ ГМПБ №2 реализует все основные виды нейрохирургических операций с применением минимально-инвазивных технологий. Врачи-нейрохирурги отделения обладают большим опытом в области нейроонкологии, функциональной нейрохирургии, сосудистой нейрохирургии, лечения дегенративных заболеваний позвоночника и малоинвазивном лечении болевых синдромов.

На отделение госпитализируются пациенты со следующими заболеваниями и состояниями:

Удаление опухолей головного мозга

Опухоль головного мозга – это ненормальное разрастание клеток, обусловленное их неконтролируемым и избыточным делением. Опухоли могут возникать как непосредственно в тканях головного мозга, иак и из тканей и образований, расположенных рядом с головным мозгом (оболочка головного мозга, нервы, гипофиз, шишковидная железа). Кроме того, нейрохирурги выделяют вторичные опухоли головного мозга: метастазы, развивающмиеся из раковых клеток, переносимых в мозг из других органов.

Существует множество разновидностей первичных опухолей головного мозга в зависимости от тех клеток, из которых опухоль зародилась. Наиболее распространенными видами опухолей головного мозга у взрослых пациентов являются:

Симптомы при опухолях головного мозга принято разделять на очаговые и общемозговые. Общемозговые проявления возникают из-за повышения внутричерепного давления, очаговые – вследствие давления опухоли на прилегающие ткани, а также смещения структур мозга, отека, нарушения кровообращения.

Типичные проявления повышения внутричерепного давления – головные боли, тошнота и рвота, нарушения равновесия, зрения, эпилептические припадки, психические и личностные расстройства.

Признаки сдавливания опухолью прилегающих тканей или иные очаговые изменения зависят от локализации очага. В эту группу относятся такие проявления, как нарушения чувствительности и двигательных функций, вегетативной и нейрогуморальной регуляции, речи, слуха, вкуса и др.

Стоит заметить, что рписанные выше проявления неспецефичны для онкологии, и могут быть следствием других заболеваний нервной системы. Поводом говорить об онкологии является сочетание очаговой и общемозговой симптоматики – как правило, это сигнализирует именно об опухолевом процессе.

Кроме того, симптомы опухолей головного мозга могут длительное время вообще не проявляться. Это связано с тем, что опухоли могут иметь совершенно разный размер, и формироваться в разных по значимости частях головного мозга. Однако сегодня, в связи с большей доступносью МРТ, некоторые опухоли головного мозга выявляются как «случайная находка» - пациента беспокоят жалобы, не связанные с онкологией, но при МРТ обнаруживают опухоль, которая пока еще не успела проявиться какими-то симптомами.

Варианты лечения опухоли головного мозга зависят от разных факторов: размер опухоли, её локализация, биологическое поведение опухоли. Общие методы лечения предполагают удаление или разрушение патологического новообразования, и включают хирургическое лечение, лучевую терапию и химиотерапию.

Лечение аденомы гипофиза

Аденома гипофиза, как следует из названия – это опухоль из клеток гипофиза: маленькой железы, расположенной под головным мозгом в основании черепа. Наиболее часто аденома гипофиза возникает у людей в возрасте от 30 до 50 лет. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой.

Подавляющее большинство аденом гипофиза являются доброкачественными опухолями. Они медленно растут и не дают метастазов, то есть - не распространяются в другие оргны и ткани. Многие аденомы гипофиза гормонально активны, т.е. выделяют избыточное количество гормонов и вызывают серьезный гормональный дисбаланс в организме. Гормонально-активные аденомы гипофиза обычно бывают трех видов: пролактиномы (выделяют гормон пролактин), соматотропиномы (выделяют гормон роста), АКТГ-секретирующие аденомы (выделяют АдреноКортикоТропный гормон).

Симптомы аденомы гипофиза зависят от размера и гормональной активности опухоли. Так, повышенная выработка пролактина при пролактиномах приводит у женщин к нарушению менструального цикла и выделениям из молочных желез, а у мужчин – к снижению либидо. Соматропиномы у взрослых пациентов проявляются акромагалией (увеличение размеров челюсти, увеличение промежутков между зубами, огрубление черт лица, увеличение размеров языка, кистей рук и стоп). АКТГ-секретирующие аденомы заставляют надпочечники выделять в кровь очень много гормона кортизола. Это, в свою очередь, вызывает синдром Кушинга: накопление жира в области шеи и туловища с потерей мышечной массы в руках и ногах, истончение и сухость кожи, сахарный диабет, высокое артериальное давление, хрупкость костей со склонностью к переломам из-за вымывания кальция.

Если аденома гипофиза достигает больших размеров, то она начинает сдавливать зрительные нервы, что приводит к серьезным зрительным нарушениям (сужение полей зрения, снижение остроты зрения вплоть до слепоты).

Методы лечения аденомы гипофиза также зависят от характеристик конкретной опухоли. Так, если опухоль имеет маленькие размеры и не выделяет гормоны, пациент находится на этапе длительного наблюдения, регулярно (1-2 раза в год) проходя МРТ головного мозга. Если у пациента диагностирована пролактинома, не вызывающая существенного сдавления зрительных нервов, то зачстую удается добиться полного рассасывания опухоли с помощью медикаментозной терапии

В остальных случаях показано хирургическое удаление аденомы гипофиза. В настоящее время приоритетным способом удаления опухолей гипофиза являтся трансназальный (доступ через нос с помощью эндоскопа), однако в сложных случаях может применяться транскраниальный – доступ через боковую часть черепа.

Удаление вестибулярной шванномы

Вестибулярная шваннома – это доброкачественная медленно растущая опухоль головного мозга. Она возникает из клеток оболочки вестибулокохлеарного нерва, отвечающего за слух и чувство равновесия. Локализуется вестибулярная шваннома, как правило, в мостомозжечковом углу: области, где ствол головного мозга переходит в мозжечок. Это обстоятельство существенно повышает опасность подобной опухоли, поскольку ствол головного мозга отвечает за многие жизненно-важные функции, такие как сердечно-сосудистая деятельность и дыхание.

Вестибулярная шваннома проявляется тремя основными симптомами – снижением слуха, шумом в ухе и нарушением равновесия (головокружение). У подавляющего большинства пациентов снижение слуха происходит медленно и постепенно. Страдает в первую очередь восприятие высокочастотных звуков, что затрудняет пациентам общение по телефону. В редких случаях отмечается и резкая потеря слуха, вызванная, как считается, нарушением кровотока по артерии, питающей вестибулокохлеарный нерв и внутреннее ухо.

Шум в ухе отмечается у 70% пациентов. Этот шум высокочастотный и напоминает шум падающей воды. Головокружение встречается у половины пациентов с вестибулярной шванномой. А вот симптомы повреждения лицевого нерва (слабость мышц лица и асимметрия лица) - напротив, возникают очень редко.

Если вестибулярная шваннома достигает больших размеров - она может вызывать сдавление ствола мозга. В этом случае у пациента могут появиться головная боль с тошнотой и рвотой, снижение зрения, двоение в глазах и другие симптомы, вполоть до комы.

В настоящее время есть три опции лечения пациентов с невриномой слухового нерва – это наблюдение (выжидательная опция), операция по удалению опухоли и радиохирургия. Выбор в пользу определенного метода лечения врач-нейрохирург делает на основе таких факторов как размер опухоли, ее локализация, возраст пациента, выраженность и динамика симптомов, наличие сопутствующих заболеваний.

Хирургическая операция (удаление опухоли) проводится под общей анестезией. Наиболее часто в мировой практике и, в частности, в ГМПБ №2 используется ретросигмойдный доступ: выпиливание маленького круглого окошка в затылочной кости, которое после удаления опухоли ставится обратно на своё место.

Практически полностью удалить опухоль удается у подавляющего большинства пациентов. В крайне малом проценте случаев часть опухоли хирург вынужден оставить, если этот фрагмент спаян со стволом мозга или важными нервами. Оставшийся фрагмент опухоли подвергается радиохирургии, что приводит к его окончательному разрушению. Методы же химиотерапии при вестибулярной шванноме не используются.

Лечение аневризмы сосудов головного мозга

Аневризма сосудов головного мозга – это патологическое расширение стенки артерии, возникающее вследствие слабости её отдельного участка. Наиболее часто встречаются аневризмы в виде мешочка или шарика, их размер варьирует от нескольких милиметров до нескольких сантиметров.

Аневризма головного мозга означает, что в стенке артерии имеется слабое место, которое выпячивается наружу. В течение длительного времени движение крови в артерии «выдавливает» слабое место, и в конечном итоге аневризма может порваться, что приведет к кровоизлиянию в пространство вокруг головного мозга. Разрыв мешотчатой аневризмы является самой частой причиной субарахноидального кровоизлияния, и, разумеется, требует срочного лечения у нейрохирурга.

Симптомы аневризмы головного мозга могут длительное время никак не проявляться. Человек может буквально жить с аневризмой и не знать о её существовании, так как разрыв аневризмы происходит не всегда. Основными факторами риска разрыва аневризмы являются курение, высокое артериальное давление и генетическая предрасположенность.

Аневризма большого размера может проявляться из-за давления на соседние структуры мозга или на нервы, которые выходят из головного мозга. В этом случае симптомы могут быть различными:

Разрыв аневризмы обычно приводит к субарахноидальному кровоизлиянию (САК) – это кровоизлияние в пространство, окружающее головной мозг. САК проявляется внезапным появлением симптомов. В этом случае пациенту требуется экстренная медицинская помощь и немедленное хирургическое вмешательство.

Лечение аневризмы сосудов головного мозга, выявленной до стадии разрыва, также сводится к хирургическим методам, но оставляет больше вариантов для выбора тактики. Среди возможных вариантов - выключение пораженного сосуда из кровотока путем наложения титановой клипсы на шейку аневризмы или эндоваскулярной эмболизации с помощью микроспиралей либо стентов.

Лечение мальформации Киари и сирингомиелии

Полость черепа разделена перегородкой на две сообщающиеся части – верхнюю и нижнюю. В верхней части находятся оба полушария головного мозга, в нижней - мозжечок и ствол головного мозга.

Мальформация Киари (или аномалия Киари) – это нарушение формирования черепа, при котором размер задней черепной ямки уменьшен, в результате чего мозжечку буквально становится тесно, и его нижняя часть (миндалины мозжечка) вытесняется из полости черепа в позвоночный канал. В свою очередь, смещение миндалин мозжечка в позвоночный канал приводит к нарушению циркуляции жидкости (ликвора), омывающей головной и спинной мозг.

Профессор Киари разделил мальформации на 4 типа в порядке увеличения тяжести патологии, однако у взрослых пациентов встречается аномалия I-го типа, предполагающая смещение миндалин мозжечка из полости черепа в позвоночный канал на 5 и более мм.

У большинства пациентов мальформация Киари I-го типа не проявляется, т.е. не вызывает явных симптомов. Если же клинические проявления наличествуют - к их числу относят головную боль и боль в шее, усиливающиеся при напряжении и кашле. Также могут отмечаться головокружение, нарушение координации движений, нарушения глотания и речи.

У 50% пациентов с мальформацией Киари развивается сирингомиелия - заболевание, при котором в спинном мозге образуется полость. При аномалии Киари такая полость образуется из-за того, что вытесненные миндалины мозжечка блокируют нормальные пути движения ликвора, выталкивая его в спинной мозг. Сирингомиелия проявляется болью, слабостью и онемением в руках и ногах, потерей температурной чувствительности в конечностях. В отдельных случаях симптомами сирингомиелии могут являться нарушения сексуальной функции, функции кишечника и мочевого пузыря. В тяжелом случае сирингомиелия может привести к параличам.

Лучшим методом диагностики мальформации Киари является МРТ головного мозга. Также используются тесты, позволяющие оценить функцию спинного мозга, нервов и мышц. Если мальформация Киари не вызывает симптомов, т.е. выявлена «случайно», то операция не показана. Таких пациентов нужно наблюдать.

Если мальформация Киари проявляется соответствующими жалобами или выявлена сирингомиелия, то таким пациентам показана хирургическая операция. Хирургическая операция является единственным эффективным методом лечения пациентов с мальформацией Киари.

В настоящее время в мировой клинической практике для хирургического лечения аномалии Киари субокципитальная декомпрессия. Цель данной операции – расширить размер задней черепной ямки путем удаления маленькой части кости в самом низу затылочной кости. Обычно эту операцию дополняют удалением небольшого фрагмента в задней части первого шейного позвонка (ляминэктомия). Расширение пространства задней черепной ямки приводит к восстановлению нормального движения ликвора и уменьшению выраженности симптомов.

Лечение межпозвонковых грыж в поясничном отделе

С болями в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и ноге сталкивается практически каждый взрослый человек. В большинстве случаев эти боли обусловлены дегенеративными изменениями позвоночника, которые затрагивают не только межпозвонковые диски, но также связки, суставы позвоночника и сами позвонки.

Наши межпозвонковые диски – это хрящевые прокладки между позвонками. Каждый межпозвонковый диск состоит из мягкого вещества (пульпозное ядро) в центре и наружного кольца из плотных волокон (фиброзное кольцо). У межпозвонкового диска три важных функции – это сустав (для наклонов и других движений), связка (связывает позвонки в позвоночный столб) и амортизатор (сглаживает нагрузку на позвоночник).

Дегенеративные изменения позвоночника:

Вне зависимости от характера, дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника могут привести к конфликтам, которые можно разделить на две группы: конфликт с нервными корешками в позвоночном канале или в межпозвоночных отверстиях, вызывающий боли в ноге; конфликт с болевыми рецепторами в самом диске, суставах и связках, вызывающий, соответственно, боли в спине.

Многие пациенты даже не знают, что у них имеются дегенеративные изменения позвоночника, так как развиваясь постепенно, они могут длительное время не вызывать жалоб. Наиболее частым клиническим проявлением дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника является боль в пояснице или ноге, которая усиливается при движении, подъеме тяжестей, длительном пребывании в одной позе, кашле и чихании.

Боль в пояснице или ноге очень часто, но не всегда обусловлена дегенеративными изменениями позвоночника. Врачи нашей клиники всегда помнят об этом. Необходимо исключить такие серьезные заболевания как опухоль, инфекция и перелом. Правильное лечение боли в спине/ноге требует точной диагностики, в том числе исключить серьезную патологию позвоночника или внутренних органов (опухоль, инфекция и перелом), патологию тазобедренного сустава.

В большинстве случаев проявления дегенеративных изменений позвоночника удается вылечить медикаментозным способом, т.е. без операции. Хирургическое лечение назначается при неэффективности медтикаментозной терапии.

Существует несколько хирургических методов, которые можно использовать для лечения грыж или поясничного стеноза. Целью этих хирургических методов является расширение позвоночного канала и уменьшение сдавления (декомпрессия) нервных корешков, что позволяет устранить первопричину заболевания.

Хирургическое лечение невралгии тройничного нерва

Тригеминальная невралгия (невралгия тройничного нерва) – это хроническое заболевание, проявляющееся приступами сильнейшей боли в области лица. Эта область охватывает кожу лица, верхнюю или нижнюю челюсть, глазное яблоко, волосистую часть головы до макушки. Боли всегда локализованы на одной половине лица, длительность приступа составляет от нескольких секунд до нескольких минут.

Наиболее часто тригеминальная невралгия возникает в возрасте 50-70 лет, при этом женщины заболевают в 1,5 раза чаще, чем мужчины. Боль при тригеминальной невралгии напоминает удар током, ножом или иглой.

Выделяют два вида невралгии тройничного нерва:

Многие пациенты с тригеминальной невралгией указывают особое событие (триггер), который приводит к возникновению приступа: жевание, разговор, глотание, чистка зубов, умывание лица, бритье, дуновение холодного ветра по лицу, легкое прикосновение к определенному участку лица.

Достоверных методов выявления конфликта тройничного нерва с сосудом нет, поэтому диагноз классической невралгии тройничного нерва ставится на основе тщательного опроса пациента и МРТ, позволяющей исключить рассеянный склероз или опухоль головного мозга.

Методы лечения невралгии тройничного нерва не ограничиваются одним лишь хирургическим вмешательством. Медикаментозное лечение также может быть эффективно, однако обезболивающие препараты не дадут результата. Медикаментозное лечение предусматривает прием противосудорожных средств, уменьшающих возбудимость тройничного нерва, тем самым уменьшая и вероятность возникновения приступа боли.

При недостаточной эффективности консервативного лечения показана хирургическая операция – микроваскулярная декомпрессия. Цель этой операции – навсегда устранить конфликт тройничного нерва с артерией посредством их разделения и установки специальной «прокладки» между ними. Микроваскулярная декомпрессия – «золотой стандарт» в лечении тригеминальной невралгии во всем мире. С очень высокой вероятностью она позволяет пациентам навсегда избавиться от боли.

Врачи-нейрохирурги СПб ГБУЗ ГМПБ №2 имеют большой опыт в хирургическом лечении невралгии тройничного нерва. На базе отделения в течении многих лет работает Институт Тригеминальной Невралгии (Jannetta Institute), созданный двумя выдающимися нейрохирургами – профессором Ю.А. Шулёвым (Россия) и профессором Питером Джаннеттой (США). Целью создания Института Тригеминальной Невралгии является как образовательная деятельность, так и непосредственная помощь пациентам с лицевыми болями. В том, что в настоящее время современные методы лечения лицевых болей внедряются по всей России есть и заслуга специалистов ГМПБ №2.